Modulo on-line | domanda per la Casa Residenza Anziani La Madonnina

COOPERATIVA SOCIALE ONLUS

Domanda d'ammissione alla Casa Redidenza Anziani e Centro Alzheimer "LA MADONINNA"

Il Sottoscritto(Parentela):

Cognome* Nome*

Nato/a* Prov* il*

Residente a* in via*

Telefono*

CHIEDE L’AMMISSIONE IN STRUTTURA DEL PROPRIO CONGIUNTO

Dati anagrafici dell’anziano

Cognome* Nome*

Nato/a* Prov* il*

Residente a* in via*

coniugato/a celibe/nubile convivente separato/divorziato vedovo/a

Figli n° viventi M F - Sorelle Fratelli

Assegno di accompagnamento: si no In corso

Invalidità no si Percentuale

Pensione Percepita € altri redditi

Motivo Della Domanda:
Persona non autonoma
Vive solo
Vive in un alloggio non idoneo
La famiglia non può provvedere
Altro

Urgenza del soggiorno:
Estrema
Inserimento lista di attesa

Tipologia di assistenza:
Soggiorno definitivo/tempo indeterminato
Soggiorno di sollievo
Centro Diurno

Provenienza:
Propria abitazione
Ospedale
Istituto di riabilitazione
Altra Struttura

Ha presentato domande in altre Strutture? no si

Domanda per CP già presentata no si

Visita UVG effettuata? no si

Note:

Medico curante

SCHEDA DELL'ANZIANO

Condizioni generali: buone discrete compromesse gravi

Stato mentale: lucido apatico confuso soporoso

Stato sensorio: integro cecità sordità ipovisus ipoacusia

Comunicazione: afasia comprensibile non comprensibile

Atteggiamento auto/etero aggressivo: si no salutario

Perdita di memoria: no si parziale

Disorientamento temporale: no si parziale

Disorientamento spaziale: no si parziale

Tendenza isolamento: no si

Deliri/allucinazioni: no si salutarie pregresse

Vocalizzazione persistente: no si salutaria

Tono dell’umore: normale depresso altalenante ansioso

Disturbi del comportamento: wandering affaccendamento tendenza alla fuga

Ritmo sonno veglia: normale ipersonnia o inversione ritmo sonno-veglia
ipnoinducenti insonnia

Spondine: si no una

Deambulazione: normale con aiuto allettato con ausili

Rischio caduta: no si

Incontinenza: doppia normale continente

Decubiti: no si localizzazione

Igiene: da solo con aiuto dipendenza totale

Vestizione: da solo con aiuto dipendenza totale

Alimentazione:
autonoma
con aiuto
dipendenza totale
enterale

denti propri protesi edentulo

obesità anoressia

Kg

Dieta: solida semisolida liquida disfagia

Diabete: no si

Diete speciali:

Altre condizioni di non autosufficienza:

Catetere vescicale: si no

Necessità di ossigeno: si no

Paralisi:

ABITUDINI: fumatore NO SI

ALLERGIE E/O INTOLLERANZE ALIMENTARI:

PROBLEMI CLINICI PREVALENTI:

TERAPIA FARMACOLOGICA ATTUALE:

RIABILITAZIONE:
non necessaria
necessita di fisioterapia

Nucleo dove potrebbe essere inserito:

Annotazioni e comunicazioni/referenze:

Ora hai la possibilità di destinare una quota pari al 5 per mille dell'imposta sul reddito delle persone fisiche a sostegno delle...

È possibile inoltrare online la domanda per l'accesso alla Casa Residenza Anziani e Centro Alzheimer.

Una galleria fotografica con immagini di momenti indimenticabili per noi e per i nostri ospiti.

La nostra struttura è raggiungibile facilmente, clicca sotto per controllare i contatti per maggiori informazioni.

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