Domanda d'ammissione alla casa protetta e centro alzheimer "LA MADONINNA"
Il Sottoscritto(Parente):

Cognome*        Nome*  
Nato/a*           Prov*      il* 
Residente a*    in via*  
Telefono*    

CHIEDE L’AMMISSIONE IN STRUTTURA DEL PROPRIO CONGIUNTO
Dati anagrafici dell’anziano
Cognome*        Nome*  
Nato/a*           Prov*      il* 
Residente a*    in via*  
coniugato/a celibe/nubile convivente separato/divorziato vedovo/a
Figli n°  viventi  M F   -  Sorelle Fratelli
Assegno di accompagnamento: si  no  In corso
Invalidità no  si   Percentuale
Pensione Percepita € altri redditi

Motivo Della Domanda:
Persona non autonoma
Vive solo
Vive in un alloggio non idoneo
La famiglia non può provvedere
Altro

Urgenza del soggiorno:
Estrema
Inserimento lista di attesa

Tipologia di assistenza:
Soggiorno definitivo/tempo indeterminato
Soggiorno di sollievo
Centro Diurno

Provenienza:
Propria abitazione
Ospedale
Istituto di riabilitazione
Altra Struttura

Ha presentato domande in altre Strutture?  no  si

Domanda per CP già presentata  no  si

Visita UVG effettuata?  no  si

Note:

Medico curante

SCHEDA DELL'ANZIANO

Condizioni generali:  buone  discrete  compromesse  gravi

Stato mentale:  lucido  apatico  confuso  soporoso

Stato sensorio:  integro  cecità  sordità  ipovisus  ipoacusia

Comunicazione:  afasia  comprensibile  non comprensibile

Atteggiamento auto/etero aggressivo:  si  no    salutario

Perdita di memoria:  no  si    parziale

Disorientamento temporale:  no  si    parziale

Disorientamento spaziale:  no  si    parziale

Tendenza isolamento:  no  si

Deliri/allucinazioni:  no  si  salutarie  pregresse

Vocalizzazione persistente:  no  si    salutaria

Tono dell’umore:  normale  depresso  altalenante  ansioso

Disturbi del comportamento:  wandering  affaccendamento  tendenza alla fuga

Ritmo sonno veglia:   normale   ipersonnia o inversione ritmo sonno-veglia
ipnoinducenti   insonnia

Spondine:  si  no    una

Deambulazione:  normale  con aiuto  allettato  con ausili

Rischio caduta:  no  si

Incontinenza:  doppia  normale  continente

Decubiti:  no  si    localizzazione

Igiene:  da solo  con aiuto  dipendenza totale

Vestizione:  da solo  con aiuto  dipendenza totale

Alimentazione:
autonoma
con aiuto
dipendenza totale
enterale

denti propri  protesi  edentulo

obesità  anoressia

Kg 

Dieta:  solida  semisolida  liquida  disfagia

Diabete:  no  si

Diete speciali:

Altre condizioni di non autosufficienza:

Catetere vescicale:  si  no

Necessità di ossigeno:  si no

Paralisi:   

ABITUDINI: fumatore   NO  SI

ALLERGIE E/O INTOLLERANZE ALIMENTARI:
 

PROBLEMI CLINICI PREVALENTI:
 

TERAPIA FARMACOLOGICA ATTUALE:
 

RIABILITAZIONE:
non necessaria
necessita di fisioterapia

Nucleo dove potrebbe essere inserito: 

Annotazioni e comunicazioni/referenze:
 

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